Por Que a Qualidade da Revisão Sistemática Importa

As Revisões Sistemáticas (RS) são ferramentas críticas no mundo da saúde, pois oferecem um resumo atualizado e completo do conhecimento de pesquisa relevante sobre uma intervenção, teste diagnóstico ou outro tópico de saúde. O objetivo fundamental das RS é informar pessoas que tomam decisões em saúde, incluindo profissionais, consumidores e formuladores de políticas.

A confiabilidade de uma RS é determinada por quão bem ela minimiza o viés. Assim como os estudos primários utilizam métodos para evitar viés, os resumos e sínteses dessa pesquisa também devem fazê-lo.

A má condução ou o relato inadequado de uma RS desperdiça o esforço empreendido e pode obscurecer falhas metodológicas, resultando em conclusões enganosas.

A seguir, apresentamos os elementos essenciais, baseados nas expectativas metodológicas da Cochrane (MECIR) e diretrizes de relato, que você deve verificar para determinar se uma Revisão Sistemática é confiável e se pode ser utilizada para orientar decisões.

1. O Alicerce da Confiabilidade: Transparência e Planejamento

A confiabilidade de uma RS começa antes mesmo que a busca seja realizada e exige um relato claro e transparente.

O Critério do Protocolo Pré-Especificado

Uma RS de alta qualidade deve ser documentada antecipadamente em um protocolo escrito. O protocolo é o registro público da questão de interesse e dos métodos pretendidos, e sua publicação (em registros como o PROSPERO) reduz o viés potencial e a duplicação de esforços.

• PICO Definido: O protocolo deve definir de forma clara os Objetivos da revisão, que devem ser fundamentados nos elementos PICO (População, Intervenções, Comparador(es) e Desfechos). A definição prévia dos objetivos e dos desfechos reduz o risco de viés de relato seletivo.
• Juízos Antecipados: O protocolo deve estabelecer métodos para avaliar o risco de viés e a síntese dos resultados antes que os autores tenham conhecimento dos achados.
• Transparência nas Alterações: Se critérios de elegibilidade ou métodos precisarem ser alterados durante a condução da revisão, essas mudanças (decisões post-hoc) devem ser descritas e justificadas na seção de Métodos da revisão concluída.

O Critério do Relato Claro e Consistente

O relato claro permite aos leitores avaliar o rigor dos métodos aplicados e interpretar os achados apropriadamente.

• Diretrizes de Relato: Uma revisão deve estar em conformidade com as diretrizes de relato, sendo a PRISMA 2020 e a PRISMA para Protocolos as seguidas pela Cochrane. O seguimento de diretrizes de relato (como a PRISMA-S para a busca) garante que os métodos sejam detalhados e reprodutíveis.
• Consistência Central: É crucial que o relato dos objetivos, resultados, ressalvas e conclusões seja consistente no texto principal, no resumo e em quaisquer versões resumidas da revisão (como o Summary of findings e o resumo em linguagem simples).

2. O Rigor Metodológico: Minimizando o Viés de Seleção

A confiabilidade de uma RS depende da sua capacidade de ser sistemática e exaustiva na busca e manuseio dos dados.

Busca Abrangente e Exaustiva

Uma busca insuficiente para identificar estudos elegíveis aumenta o risco de viés de relato (viés de publicação, por exemplo).

• Fontes Mínimas Obrigatórias: As buscas devem ser o mais extensas possível. Para revisões Cochrane, é obrigatório pesquisar o CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE e Embase (se disponível).
• Registros de Ensaios: É mandatório pesquisar registros de ensaios e repositórios de resultados, como ClinicalTrials.gov e o portal WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP), onde informações sobre estudos em andamento ou não publicados podem ser encontradas.
• Literatura Cinzenta e Idioma: É altamente desejável buscar fontes de literatura cinzenta (como relatórios e resumos de conferências) e não restringir a busca por idioma, pois isso minimiza o risco de viés de linguagem ou indexação.

Processo de Seleção e Extração de Dados

As decisões sobre inclusão de estudos e extração de dados envolvem julgamento e, portanto, devem ser realizadas por mais de uma pessoa.

• Trabalho em Duplicidade: O processo de determinar se um estudo atende aos critérios de elegibilidade e a extração de dados de desfechos devem ser realizados independentemente por pelo menos duas pessoas. Isso reduz tanto o risco de erros quanto a possibilidade de que a seleção ou extração seja influenciada por vieses de uma única pessoa.
• Unidade de Análise: A RS deve tratar o estudo como a unidade principal de interesse, não o relatório do estudo. Relatórios múltiplos do mesmo estudo devem ser reunidos (coligidos), e os autores devem ter um plano para resolver inconsistências de dados entre as fontes.
• Verificação de Integridade: É mandatório examinar declarações de retratação e errata relevantes para evitar a inclusão de estudos fraudulentos ou com falhas críticas que possam impactar as estimativas globais na RS.

3. Avaliação da Credibilidade dos Achados (Risco de Viés e GRADE)

A etapa mais crítica para determinar a confiabilidade de uma RS é como ela lida com o risco de viés dos estudos incluídos e a forma como interpreta o conjunto da evidência.

Risco de Viés (RoB 2)

A avaliação da validade interna dos estudos deve enfatizar o risco de viés (a possibilidade de que os resultados superestimem ou subestimem o verdadeiro efeito da intervenção).

• Ferramenta Específica: Para ensaios randomizados, a ferramenta recomendada é a versão 2 do Cochrane risk-of-bias tool (RoB 2).
• Revisão Focada: O RoB 2 é aplicado a um resultado específico (estimativa do efeito para um desfecho particular), e não à qualidade metodológica geral.
• Transparência e Suporte: Os julgamentos de risco de viés (Baixo, Alto, ou Algumas Preocupações) devem ser apoiados por justificativas escritas e fontes de informação, garantindo que o processo seja transparente.
• Financiamento e COI: Embora o conflito de interesse (COI) dos autores dos estudos não seja incluído diretamente na avaliação do risco de viés do RoB 2, ele deve ser avaliado e pode informar a exploração de heterogeneidade ou o viés na seleção do resultado relatado.

Avaliação da Certeza da Evidência (GRADE)

A conclusão de uma RS confiável deve ser baseada não apenas na magnitude do efeito, mas também na certeza que se pode ter sobre esse efeito.

• Incorporação do Viés: Ao apresentar meta-análises, o risco de viés dos estudos deve ser considerado na síntese.
• Uso Obrigatório do GRADE: As RS devem usar a abordagem GRADE para avaliar a certeza do corpo de evidências. O GRADE incorpora a avaliação de fatores como risco de viés (RoB), evidência indireta, inconsistência, imprecisão e viés de publicação.
• Conclusões Práticas: As implicações para a prática devem ser o mais práticas e inequívocas possível, apoiadas pelos dados da revisão, e devem focar-se nas necessidades dos usuários, como profissionais de saúde, consumidores e formuladores de políticas.

Em suma, uma Revisão Sistemática é confiável quando é construída com métodos explícitos e rigorosos, garantindo que todas as decisões metodológicas (do protocolo à conclusão) sejam transparentes e concebidas para minimizar o viés. Se um leitor puder rastrear os passos do autor, verificar suas buscas exaustivas e compreender a justificativa para a classificação de risco de viés, a revisão é considerada auditável e, portanto, confiável!

Referência:

Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 6.5. Cochrane, 2024. Available from www.training.cochrane.org/handbook