Como as Revisões Sistemáticas Transformam a Tomada de Decisão em Saúde: Da Diretriz à Decisão Compartilhada

A saúde moderna exige que as decisões sejam tomadas com base em evidências robustas, e as Revisões Sistemáticas (RSs) são centrais para este movimento. Elas são desenvolvidas para garantir que as decisões que afetam a vida das pessoas sejam informadas pela totalidade da evidência, e não apenas por um único estudo.

Para profissionais de saúde, pacientes e formuladores de políticas, é simplesmente impossível avaliar a vasta quantidade de pesquisa primária para tomar as decisões mais apropriadas que garantam mais benefícios do que danos.

É aqui que reside a importância fundamental da Revisão Sistemática (RS): ela fornece um resumo atualizado e completo do conhecimento de pesquisa relevante sobre uma intervenção ou tópico de saúde, com o objetivo de informar as pessoas que tomam decisões sobre cuidados de saúde. Uma RS busca minimizar o viés através de métodos explícitos e sistemáticos, o que, por sua vez, torna a revisão mais utilizável para aqueles que precisam tomar decisões.

A aplicabilidade prática de uma RS reside na sua capacidade de transformar dados científicos rigorosos em ferramentas de orientação. Veja por que a qualidade dessas revisões importa e como elas são aplicadas no mundo real.

O Impacto Claro na Política e nas Diretrizes

Um dos papéis mais evidentes das RSs, como aquelas produzidas pela Colaboração Cochrane, é na orientação da política de saúde e na criação de diretrizes clínicas.

Um estudo que avaliou o impacto dos Grupos de Revisão Cochrane (CRGs) financiados pelo NIHR do Reino Unido, entre 2007 e 2011, revelou a vasta produção e influência dessas ferramentas.

• Produção Maciça de Evidência: Um total de 1.502 revisões novas ou atualizadas foram produzidas pelos 20 CRGs financiados pelo NIHR naquele período.

• Influência na Política: O impacto mais claro e identificável dessas revisões foi na formulação de políticas. Foram identificadas 483 revisões sistemáticas citadas em 247 conjuntos de orientações/diretrizes. Essas orientações incluíram 62 internacionais, 175 nacionais (sendo 87 do Reino Unido) e 10 locais.

• Uso Instrumental: As Revisões Cochrane frequentemente desempenham um papel instrumental na informação de diretrizes, sendo usadas em diferentes estágios do processo de desenvolvimento de orientação clínica.

Da Diretriz à Decisão Compartilhada (SDM)

Se as Revisões Sistemáticas estabelecem a base de evidência (o “o quê”), a Tomada de Decisão Compartilhada (Shared Decision-Making – SDM) aborda o “como” essa evidência é aplicada ao paciente individual.

A SDM é crucial porque ter pacientes informados e envolvidos é um valor central e um imperativo ético nos cuidados de saúde. É uma evolução do conceito tradicional de consentimento informado, garantindo que as decisões de prevenção ou tratamento sejam centradas no paciente.

Nesse processo, o clínico compartilha informações sobre as opções, mas o paciente contribui com seus próprios valores, atitudes em relação ao risco e a importância que atribui a diferentes resultados. Esta troca bidirecional de informações distingue a SDM da educação unilateral do paciente. Sem o envolvimento do paciente, pode ocorrer um “erro de diagnóstico de preferência” (preference misdiagnosis), levando a intervenções que o paciente informado não desejaria.

A Evidência dos Auxiliares de Decisão (pDAs)

Para facilitar a SDM, são utilizados os Auxiliares de Decisão do Paciente (Patient Decision Aids – pDAs), que fornecem informações sobre as opções e ajudam os pacientes a esclarecer seus valores.

A eficácia dessas ferramentas foi confirmada por uma revisão sistemática da Colaboração Cochrane que incluiu 105 ensaios envolvendo 31.034 participantes, cobrindo 50 decisões de saúde.

Os resultados demonstram que os pDAs:

• Foram associados a um aumento significativo do conhecimento dos participantes (diferença média de 13,3 em uma escala de 0 a 100), com evidência de alta qualidade.

• Aumentaram a proporção de participantes que se tornaram mais ativos na tomada de decisão (risco relativo de 1,28).

• Melhoraram a precisão da percepção de riscos e a congruência entre os valores informados e as escolhas dos participantes.

Para recomendações de alto benefício (grau A ou B), a SDM permite que o paciente decida se aceita o serviço com base em suas preferências. Já para recomendações de baixo benefício (grau C, como o rastreio do câncer de próstata), a SDM é crítica para que o paciente determine se o pequeno benefício líquido vale a pena para ele individualmente.

Embora implementar a SDM possa adicionar um tempo extra à consulta (aumento mediano de 2,6 minutos nos ensaios), ela é fundamental para garantir decisões de alta qualidade que estejam alinhadas com as preferências do paciente.

Direcionando Pesquisas Futuras e Transformando a Prática

Além de informar a política, as revisões sistemáticas cumprem um papel essencial na produção de novo conhecimento e no direcionamento de pesquisas. Elas são cruciais para a identificação de lacunas de conhecimento na literatura, servindo como justificativa para a realização de novos estudos primários.

Um estudo encontrou 40 exemplos de revisões que influenciaram a pesquisa primária, sendo a maioria relacionada a ensaios clínicos randomizados (RCTs). Um total de 13 (22%) das 60 revisões analisadas foram citadas em um protocolo ou no contexto de um estudo de pesquisa primária.

No que tange ao impacto na prática clínica e nos serviços de saúde, a mensuração é notoriamente complexa. Mudar o comportamento de profissionais, gestores ou do público é difícil de ser diretamente atribuído a uma única revisão. No entanto, existem evidências de que as Revisões Sistemáticas contribuíram para benefícios tangíveis, como:

1. Uso mais seguro e apropriado de medicamentos e tecnologias de saúde.

2. Identificação de novos medicamentos ou tratamentos eficazes.

3. Potenciais benefícios econômicos através da redução do uso de procedimentos não comprovados ou desnecessários.

Exemplos específicos incluem revisões que influenciaram a orientação sobre compras no NHS (Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido), ou aquelas que levaram a uma pesquisa de seguimento que influenciou a decisão de acelerar a introdução de certos medicamentos (como o ácido tranexâmico para pacientes com trauma com sangramento). O potencial de economia de custos e melhoria na qualidade clínica identificado pelo NICE, por exemplo, destaca o valor das revisões sistemáticas na otimização da entrega de serviços de saúde.

Em suma, as Revisões Sistemáticas são o pilar que sustenta as diretrizes nacionais e internacionais e fornecem a evidência para que o processo de Decisão Compartilhada seja informado e centrado no paciente, garantindo o direito ético à participação ativa em suas escolhas de saúde.

Referências:

1. Davidson KW, Mangione CM, Barry MJ, et al. Collaboration and Shared Decision-Making Between Patients and Clinicians in Preventive Health Care Decisions and US Preventive Services Task Force Recommendations. JAMA. 2022;327(12):1171-1176. doi:10.1001/jama.2022.3267.

2. Bunn F, Trivedi D, Alderson P, et al. The Impact of Cochrane Reviews: A Mixed-Methods Evaluation of Outputs From Cochrane Review Groups Supported by the National Institute for Health Research. Health Technology Assessment (Winchester, England). 2015;19(28):1-99, v-vi. doi:10.3310/hta19280.

3. Bunn F, Trivedi D, Alderson P, et al. The Impact of Cochrane Systematic Reviews: A Mixed Method Evaluation of Outputs From Cochrane Review Groups Supported by the UK National Institute for Health Research. Systematic Reviews. 2014;3:125. doi:10.1186/2046-4053-3-125.